--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Meno, priezvisko, bydlisko a rodné číslo žiadateľa)

                                                                                                          Obec Jaslovské Bohunice
                                                                                                          Matričný úrad
                                                                                                          Nám. sv. Michala 171/4A
                                                                                                          919 30 Jaslovské Bohunice

                                                                                                          V .......................................
                                                                                                          Dňa ..................................  
Vec
Oznámenie o prijatí skoršieho priezviska po rozvode manželov

Podpísaný/á (meno a priezvisko)  ..............................................................................................

nar.: ....................... v (miesto narodenie)  ...........................................................

bytom ...................................................................................................................

oznamujem, že prijímam skoršie priezvisko .......................................................................

ktoré som užíval/a pred uzatvorením manželstva s .............................................................

Manželstvo bolo rozvedené Okresným súdom v .......................................................... dňa ...................

Rozsudok číslo  .....................................     nadobudol právoplatnosť dňa ...........................  

K žiadosti prikladám právoplatný rozsudok o rozvode manželstva a sobášny list.

Súčasne týmto podľa zák. č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov udeľujem Obci Jaslovské Bohunice súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v oznámení o prijatie skoršieho priezviska po rozvode manželov v rozsahu nevyhnutnom na spracovanie tejto žiadosti a po dobu uloženia tejto žiadosti.

S pozdravom
.

		
 						...........................................................									          podpis