P L N Á   M O C

Splnomocniteľ:

Meno a priezvisko: .............................................................................................................................

dátum narodenia: ................................................. rodné číslo: ..........................................................

trvalý pobyt: .......................................................................................................................................

Číslo OP: ............................................................................................................................................

týmto splnomocňujem:

Meno a priezvisko: .............................................................................................................................

dátum narodenia: ................................................. rodné číslo: ..........................................................

trvalý pobyt: .......................................................................................................................................

Číslo OP: ............................................................................................................................................

aby ma zastupoval vo veci .................................................................................................................. 

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V Jaslovských Bohuniciach dňa .................................

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                        čitateľný podpis