Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť
o zapísanie do osobitného zoznamu voličov 
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2012
Miestny úrad 
mestskej časti Bratislava-Petržalka
oddelenie organizačných vecí
Kutlíkova 17
B R A T I S L A V A
Podľa § 10 ods. 3  zákona  č. 333/2004 Z.z. o voľbách do Národnej rady Slovenskej republiky žiadam o zapísanie do osobitného zoznamu voličov pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2012 a o zaslanie hlasovacích lístkov a obálok na moju adresu:
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Rodné číslo: 
(ak nebolo pridelené dátum narodenia)		
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Štát:		
Prílohy:
-	čestné vyhlásenie
-	fotokópia dokladu 
V				

Dátum:			
Podpis: