Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť
o voľbu poštou
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2012

Obecný úrad Jaslovské Bohunice
Námestie sv. Michala 36/10A 
919 30 Jaslovské Bohunice
Podľa   § 35 ods. 1   zákona   č. 333/2004 Z.z.   o voľbách  do  Národnej rady Slovenskej republiky  žiadam o voľbu poštou pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2012 a o zaslanie hlasovacích lístkov a obálok na adresu:
Meno:		

Priezvisko:		

Rodné priezvisko:		

Rodné číslo:		
Ulica:		

Číslo domu:		

Obec:		

PSČ:		

Štát:		

V				

Dátum:			
Podpis: